摘要：购买了重疾险的顾客在轻症阶段遭遇保险公司拒赔。保险公司以未达到重疾赔付标准为由拒绝赔偿，引发争议。提醒消费者在购买保险时需了解清楚保险条款和赔付标准，以避免出现纠纷。
湖南省岳阳县的肖一峰（化名）为女儿肖蕊（化名）购买了一份重疾险，不幸的是，肖蕊在缴纳保险费用第五年时，被诊断出患有保险合同约定的重大疾病，在向保险公司提出理赔申请时，却遭遇了拒绝，肖一峰父女不得不提起诉讼，岳阳县人民法院近日审理了这起保险合同纠纷案。
购买重疾险却遭遇理赔难
2018年9月，肖一峰在为即将过7岁生日的女儿肖蕊选择生日礼物时，遇到了某保险公司的业务员，业务员建议他为女儿购买一份“无忧人生重大疾病保险”，作为终身的保障，肖一峰认同这一建议，于是签订了人身保险电子投保单，约定了保险金额、保险期限、交费频率等细节。
合同约定，自合同生效之日起180天后，如果肖蕊被确诊患有本合同约定的重大疾病，保险公司将按照基本保险金额给予重大疾病保险金，并终止合同。
2023年7月，肖蕊在体检时被发现有肝功能异常，经过湖南省儿童医院的诊治，被确诊为肝豆状核变性，肖一峰想起保险公司曾经承诺的重疾险理赔，于是向保险公司提出了理赔申请，但保险公司认为，肖蕊所患疾病尚处于轻症阶段，未达到合同约定的重症标准，因此拒绝赔偿。
争议焦点在于是否达到重症条件
针对肖蕊及家人要求支付30万元保险金的诉求，保险公司辩称，在肖蕊投保时，已就重疾险的条款进行了充分的解释和说明，肖蕊现有的病症并未达到合同约定的重症标准，因此保险公司无需承担理赔责任，如果肖蕊的疾病未来恶化并达到保险合同约定的重症条件，保险公司将按照合同约定进行全额赔付。
法院审理后认为，肖蕊所患的肝豆状核变性是保险合同所列的重大疾病之一，保险公司提出的肖蕊未达到合同约定的重症标准的观点存在争议，法院指出，保险合同中的某些条款对理赔范围进行了限缩，超出了普通投保人在订立保险合同时的预料和认知，特别是针对年幼的肖蕊，保险合同中的一些临床症状在该年龄段可能并不明显，法院认为保险合同中的相关条款不产生效力，并判决保险公司支付肖蕊重大疾病保险金30万元。
如何破解重疾险理赔难问题
为了规避风险，许多人选择购买保险，尤其是与自身健康息息相关的重疾险，在实际操作中，因理赔引发的纠纷并不罕见，条件苛刻是重疾险理赔面临的主要难题之一。
在某案例中，刘先生因睡觉时打鼾严重被诊断为“睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度阻塞）”，他认为自己的情况符合所购买重疾险的理赔条件，但保险公司的拒赔理由是被保险人的血氧饱和平均值未达到合同中约定的标准，对此，专家表示，《健康保险管理办法》规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应符合通行的医学诊断标准。
《中华人民共和国保险法》规定，保险公司应明确说明保险合同中的格式条款及免责条款，吴立平法官表示，期待保险公司、监管机构及社会各界共同努力，打破信息壁垒，提升保险产品的透明度，构建公正的保险消费环境，重疾险才能真正成为守护群众健康、抵御生活风险的坚实屏障。 （□本社记者 马付才）
