关于重疾险拒赔引发争议,一些保险公司以治疗方式不符合合同约定为由进行拒赔。这一做法引发了广泛关注和讨论,涉及保险条款的解读、治疗方式的选择等问题。争议焦点在于保险合同中的具体条款是否明确,以及在特定情况下保险公司是否应该承担赔付责任。目前,这一问题仍在探讨和解决中。
2019年,李先生为女儿小李投保了某保险公司的重大疾病保险,保险期限为终身,不久,小李出现癫痫症状,经医院检查和临床诊断确诊为癫痫(全面性),当李先生向保险公司申请理赔时,却遭到拒绝,原因是小李未进行保险合同约定的特定检查和手术。
经过法院审理,了解到现有医疗技术对癫痫疾病的诊断主要依赖临床症状及脑电图,合同中提及的断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等检查并非确诊癫痫的必要手段,绝大多数癫痫疾病无法进行手术治疗,保险公司对癫痫疾病的定义实际上限缩了理赔范围,减轻了保险人的保险责任。
法院认为,保险公司未对特殊条款、免责条款尽到提示说明义务,这些条款不能成为保险合同的内容,投保人李先生与保险公司之间的保险合同合法有效,小李在保险期内身患全面性癫痫,有权要求保险公司按照合同保险金额给付保险金。
法官提醒:
对于保险公司而言,制定健康保险合同条款时,应坚持以人为本,充分尊重投保人、被保险人的权利,不得设置明显不合理或违背一般医学标准的要求,对于特殊条款、免责条款等,保险公司应履行提示说明义务,引起投保人注意并详细解释。
对于投保人而言,购买保险时需仔细阅读合同内容,特别注意突出显示或特别标注的条款,对于不明晰的条款,应及时要求保险公司解答,维护自己的合法权利。
此案例为我们提供了宝贵的经验:在购买保险时,务必仔细阅读合同条款,了解自己的权益和保险公司的理赔要求,特别是对于重大疾病保险,更要了解保险条款的具体内容、保险公司的理赔要求和程序,法官的提醒也极为重要,提醒我们在购买保险时要仔细阅读合同内容,也提醒保险公司要以人为本,合理设置保险责任,尊重投保人的权益,这样的做法有助于建立一个更加公正、透明的保险市场,促进社会的和谐稳定。
我们还建议投保人在购买保险前咨询专业人士,如保险代理人或独立金融顾问,以确保自己得到最适合的保险计划,保持对保险市场的关注,了解不同保险公司的信誉和服务质量,这也是做出明智决策的重要一步。