确诊重大疾病后,保险公司不能以病人尚处轻症阶段拒绝赔付。保险合同条款中对于重大疾病的定义和赔付标准都有明确规定,只要符合合同约定的条件,保险公司就应该履行相应的赔付责任。即使病情处于早期或轻症阶段,只要符合保险条款中的相关约定,保险公司也必须按照合同约定进行赔付。保险公司在处理理赔时应该严格按照合同条款执行,不得擅自拒绝赔付。
岳阳县人民法院近日审理了一起案件,涉及一位名叫小溪的少年,他在2018年投保了一份重疾险,保险金额为30万元,不幸的是,小溪被诊断出患有肝豆状核变性(Wilson病),这是一种在保险合同中被列为重大疾病的病症,当他的父亲向保险公司提出理赔申请时,却遭到了拒赔,理由是小溪的病情尚处于轻症阶段。
保险合同中明确列出了肝豆状核变性(Wilson病)在保险赔偿范围内,但同时又对该病做出了详细的症状描述,小溪虽然被诊断为肝豆状核变性,但并未完全符合合同中列出的所有症状,保险公司认为,他目前仍处于该疾病的轻症阶段,不属于医学意义上的重大疾病,也不符合保险合同约定的赔付条件。
法院认为,保险合同中关于肝豆状核变性的条款存在争议,保险公司将该疾病纳入重疾险的范围,但又通过释义为其设定了额外的条件,这种条款设置是否合理值得探讨,重大疾病本身是一个内涵和外延都不明确的概念,对于普通人来说,他们对重大疾病的认知可能与保险公司的定义存在差异。
法官提醒消费者在购买保险时,需要充分理解和考量保险内容和保险条款,明确哪些情况可以得到保险公司的赔付,哪些情况不在保障范围内,保险从业人员也有义务尽到提示和说明的责任,以避免产生纠纷。
从医学角度来看,肝豆状核变性是一种铜代谢障碍性疾病,对患者的健康产生严重影响,需要终身规范治疗,对于年龄较小的小溪来说,要求他完全符合合同中列出的所有症状可能并不现实,保险公司对于此类条款的设定应当更加人性化,并充分考虑到不同年龄段的特点。
法院判决保险公司支付小溪重大疾病保险金30万元,这一判决提醒我们,在购买重疾险时,消费者应仔细阅读条款,理解其含义,并在需要时寻求专业法律意见,保险公司也应当对条款进行合理解释和说明,以确保消费者的权益得到保障。