摘要:投保人家属反映,由于条件苛刻,重疾险理赔变得异常困难,只有在被保险人身故后才能获得理赔。这一现象引发公众关注,呼吁保险公司优化理赔条件,保障消费者权益。
南京的王女士与其丈夫黄先生便是其中之一,他们在2017年购买了天安人寿保险股份有限公司的“天安人寿吉祥树终身重大疾病保险”,今年,黄先生因严重的打鼾问题被诊断为患有睡眠呼吸暂停低通气综合征(重度阻塞),王女士发现所购买的保险合同中,“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”也在重大疾病的列表之中,于是她提出理赔申请,保险公司的理赔条件中有一项是动脉血氧饱和度的平均值要小于85,黄先生的情况并不符合这一条件,因此理赔申请遭到拒绝。
王女士对此表示不满,她认为保险公司的这一条款并不合理,她表示,在实际医学诊断中,血氧饱和度并不是诊断睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要依据,她认为保险公司的理赔条件与通行的医学诊断标准不符,因此多次与保险公司沟通并寻求监管部门的帮助,但问题仍未得到解决。
为了更深入了解情况,记者陪同王女士前往中汇人寿保险公司南京市秦淮营销服务部,经查询,如果黄先生的情况符合理赔条件,他们是可以获得6万元的保险金,从提供的资料来看,黄先生的夜间血氧饱和平均值为94.3,未达到保险公司的理赔条件。
对此,南京市第一医院呼吸内科的叶亮医师表示,对于睡眠呼吸暂停低通气综合征的评断,主要依据是呼吸暂停低通气指数,辅助依据是夜间最低血氧饱和度,而不是看血氧饱和度的平均值,根据王女士丈夫的检查报告以及医生的建议,他的症状符合“睡眠呼吸暂停低通气综合征(重度阻塞)”的症状,需要进一步干预并进行无创通气治疗。
律师也表示,如果保险合同中约定的疾病诊断标准与通行的医学诊断标准不符,保险公司不应设置相应的条款,在这种情况下,应该以医学界通行的诊疗方式为准,保险公司必须予以理赔。
王女士已经向江宁区人民法院提起诉讼,要求保险公司支付6万元保险金。
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