摘要：某患者因患肝豆状核变性申请重疾险理赔时遭遇拒赔，原因是其情况不符合保险公司的赔付条件。经过多方努力争取理赔，最终成功获得保险公司的认可，成功获得20万的理赔金额。这一事件提醒患者和公众，面对保险理赔时要了解自己的权益，积极争取，同时选择信誉良好的保险公司也很重要。
重疾险所保障的重大疾病，并非简单理解为只要罹患保险列表中的疾病即可赔付，部分重大疾病项目必须同时满足特定的条件才能获取赔付，现实中，存在疾病符合但特定条件未达到而导致的理赔纠纷案件。
针对“未达到合同中重大疾病相关要求”的拒赔情况，作为被保险人的一方是否还有回旋的余地？我们又该如何去判断和分析呢？让我们通过一个真实案例进行解读。
【注：本文经当事人授权发布，为保护当事人隐私，文中名字均使用化名，此案例为理赔帮入驻律师代理的真实案件。】
1、女童突患罕见病，重疾险理赔被拒
老祥家住山东滕州农村，长年跟随老乡在远洋游轮上打工，2012年，女儿的出生为他的生活带来了欢乐和期待。
2018年7月，女儿小天在当地人民医院体检时被发现“肝功能异常”，后转至大医院进行治疗，同年9月，被诊断为“肝豆状核变性（威尔逊病）”。
几个月的治疗已花费20多万元，后续治疗费用让老祥倍感压力，之前为女儿购买的保险理论上可以给予经济支持，但保险公司的拒赔通知让他陷入了困境。
保险公司的拒赔理由是“被保险人本次未达到合同中重大疾病相关要求”。
2、索赔之路坎坷，努力无果后放弃
老祥对保险公司的理赔结论并不认可，他认为女儿的病是合同中约定的重大疾病之一，且女儿的临床症状严重，但在与保险公司协商、交涉的过程中，面对白纸黑字的保险条款，老祥无力反驳。
咨询律师后，他得到的反馈更是让他失去了信心，律师告诉他，虽然小天得的是合同中约定的重大疾病，但该重大疾病有特定的4个条件（必须同时满足才能赔付），而小天的病情有一项未达到，保险公司拒赔是合理的。
老祥尝试了一切可能的办法，包括与保险公司协商、网上查询研究、咨询律师等，但希望依然渺茫，加上照顾患病的女儿和工作的压力，老祥逐渐接受了拒赔的事实。
3、转折点的探索，索赔重现曙光
时隔一年，由于疫情的影响，老祥有了更多的时间在家研究理赔相关的资料，并无意中找到了理赔帮。
案件梳理后发现，虽然小天没有“角膜色素环（K-F环）”的表现，但这一表现并非判断疾病严重程度的必要条件，医学老师的观点进一步证实了这一点，他表示K-F环只是肝豆状核变性的辅助检测依据之一。
《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款时，应尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，在选择确诊手段时，应考虑到被保险人的实际情况和医生的建议。
回到本案，保险合同条款规定肝豆状核变性的确诊必须经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量，但对于年仅五岁的小天来说，这种确诊方式并不适宜她的身体情况，基因检测作为一种更加精确且对身体损害更小的确诊方式，是她更好的选择，保险公司应尊重被保险人选择基因检测作为确诊手段的权利。
基于以上分析，老祥决定诉讼，并委托了理赔帮入驻律师为他打这场官司。
4、专业律师助力，诉讼终获胜利
经过法院审理，判决结果支持了老祥的诉求，法院认为，人身医疗保险具有特殊性和专业性，对重大疾病的解释应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点，以现行合理科学的医疗诊断标准为依据，小天的病情符合保险合同约定的重大疾病标准，保险公司的拒赔理由不成立。
法院判决保险公司给付老祥保险金20万元，并承担诉讼费。
5、启示与总结
这个案例给我们带来了深刻的启示：在追求保险合同条款的严格履行时，也要考虑到实际情况和被保险人的权益，保险合同是双方行使权力和履行义务的枢纽，但在实际执行中，应结合医学常识和实际情况进行综合判断。
