莆田市医疗保障管理局发布通知，制定了莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理的暂行办法。该办法旨在规范意外伤害医疗费用的报销流程，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全运行。通知要求各级医保部门认真执行该办法，加强管理和监督，为参保人员提供更加便捷、高效的医疗保障服务。
2017年6月29日
莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理暂行办法
为加强基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）意外伤害病人医疗费用报销管理，保障医保基金的正常安全运行，根据《社会保险法》、《莆田市财政局 莆田市医疗保障管理局关于印发莆田市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案的通知》（莆医〔2017〕6号）以及《关于进一步明确意外伤害医疗保险责任归属的请示的批复》（莆合医〔2014〕7号）等有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。
第一章 定义及类别
意外伤害定义
本办法所称意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
可报销范围
（一）在家庭日常生活、生产劳动过程中受到意外伤害的，如机械致伤、自行摔伤、被动物伤害等。
（二）邻里之间、亲朋好友之间无雇佣关系，互帮互助前提下建房、搬运粪土、砂石等引发的意外伤害且未获得医药费用赔偿的。
（三）从事餐饮、建筑、装潢、养殖、海上作业等行业的法人或承包者，因单方操作不当在工作时致伤的，未获得被承包方赔偿的，需提供相关营业执照或村（居）委会证明。
（四）参与县、乡、村、组集体组织的义务工队时，无雇佣劳动关系意外致伤且无责任单位和责任人的。
（五）因无法抗拒的自然灾害（如台风、洪水、塌方等）致伤的。
（六）正常驾驶交通工具发生单方事故，负全部责任的，涉及机动车辆需出示车辆有效行驶证和本人有效驾驶证。
（七）学生在校期间发生的意外致伤（除打架斗殴、被他人故意致伤、教师体罚致伤外），需学校出具证明。
（八）因患精神疾病（如精神分裂症、重度抑郁症等）导致服毒或服药过量引起中毒的，需提供精神病专科医院的诊断证明及病历原件。
（九）一氧化碳中毒、农药中毒、个人或群体性食物中毒且无第三方责任的（不含自伤、自残）。
（十）患者因身体不适致伤，但本次住院未对原发病进行治疗，只对本次外伤进行治疗，且无第三方责任人的情况。
（十一）意外伤害患者出院后出现的术后感染（可排除医疗事故所致的感染）和康复理疗的费用。
（十二）因见义勇为而造成意外伤害的，需县级或县级以上公安机关出具证明。
（十三）其他符合医保可报销范围的意外伤害。
类别属于医保意外伤害可报销范围。
不可报销范围
（一）在国家机关、企事业单位、私人企业等务工，存在雇佣关系，因工致伤的，产生的费用由工伤保险或相关责任单位负责赔偿。
（二）公路交通肇事，被汽车、摩托车、自行车撞伤有明确责任人的情况。
（三）违章驾驶机动车辆（包括无有效证件驾驶、酒后驾驶以及违反交通法规驾驶）造成意外伤害的。
（四）患者乘坐营运车辆致伤的。
（五）患者乘坐非营运车辆致伤，由交警部门认定驾驶方责任或乘坐违章驾驶车辆的情况。
（六）自残、自杀（除抑郁症等精神病患者）产生的意外伤害。
（七）因医疗事故引发的意外伤害，由医疗机构承担赔偿责任。
（八）因打架、斗殴、滋事、家庭暴力、酗酒致伤的。
第二章 调查取证
一、市医保中心及各驻院医保服务站负责意外伤害的调查取证、案件界定及系统登记工作。
二、为规范意外伤害报销流程，确保医保基金安全，要求意外伤害参保患者在入院后及时向驻院医保服务站或市医保中心报案，并填写相关审批表。 三、意外伤害调查人员接到报案后，应采取多种方式进行调查，包括床边核实调查、电话回访或下乡入户等，以查明出险时间、地点及原因，并搜集相关物证。 四、对于疑点较大或预估医疗费用较高的案件，市医保中心将派人进行深入调查认定。 五、调查认定结束后，调查人员需提交《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》至市医保中心或驻院医保服务站。 第三章 调查要点 一、交通事故类型下的出险人状况调查 在调查交通事故类型的意外伤害时，需要详细了解出险人的年龄、健康状况、职业或工作性质等信息，以判断其是否属于可报销范围，同时还需要了解出险人的目的地以及为何前往出事地点等情况。 二、车辆性质的调查 在调查过程中还需要了解车辆的性质，包括是否为营运车辆或非营运车辆等情况，以确定责任方和赔偿方式，补充内容主要是为了更全面地了解事故情况，以便做出准确的报销决策，也提醒参保患者在遇到意外伤害时及时报案并提供相关证明材料，以便顺利报销医疗费用。 以下是补充内容： 1. 为了确保报销流程的顺利进行，建议参保患者在遇到意外伤害时尽快与医保中心或驻院医保服务站联系并报案。 2. 在填写相关审批表时，应提供准确的信息，包括个人基本信息、受伤时间地点及原因等。 3. 对于一些特殊情况下的意外伤害报销申请，如精神疾病患者或见义勇为造成的伤害等需要提供相应的证明材料以便顺利报销医疗费用。 4. 调查人员在进行调查时将会严格遵守法律法规保护个人隐私和信息安全同时也会对事故现场进行勘查搜集相关证据以确保报销决策的公正性和准确性。 通过以上内容的补充可以更好地规范医保报销流程保障参保患者的权益同时也提醒广大市民注意自身安全避免意外事故的发生，莆田市医疗保障管理局将继续加强管理和监督确保医保基金的安全运行为广大市民提供更好的医疗保障服务，第四章 附则 本办法自发布之日起执行附件：莆田市基本医疗保险意外伤害审批表莆田市医疗保障管理局关于意外伤害报销的常见问题解答等未尽事宜由市医疗保障管理局负责解释和补充修订。", "好的，以下是修改后的内容：":莆田市医疗保障管理局关于基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理的暂行办法为加强基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销管理保障医保基金的正常安全运行根据社会保险法等相关规定结合我市实际情况制定本办法第一章定义及类别一意外伤害定义本办法所称意外伤害是指外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件二可报销范围凡符合以下情况之一的均可在医保报销范围内予以报销具体包括但不限于在家庭日常生活生产劳动过程中受到意外伤害的如机械致伤自行摔伤被动物伤害等从事特定行业如餐饮建筑装潢养殖海上作业等的法人或承包者因工作原因受伤但未获得相应赔偿的情况参与集体活动义务工队时意外受伤且无责任单位和责任人的情况因无法抗拒的自然灾害如台风洪水塌方等致伤的情况正常驾驶交通工具发生单方事故且负全部责任的情况等三不可报销范围主要包括工伤保险覆盖的因工受伤情况明确第三方责任的交通事故违章驾驶机动车辆导致意外伤害的以及自残自杀等故意行为引发的意外伤害等第二章调查取证一市医保中心及各驻院医保服务站负责意外伤害的调查取证案件界定及系统登记工作二参保患者遇到意外伤害后应及时向医保中心或驻院医保服务站报案并填写相关审批表以加快报销流程三意外伤害调查人员接到报案后通过多种形式进行调查包括现场勘查电话回访等以查明事故原因收集相关证据四对于疑点较大或预估医疗费用较高的案件市医保中心将加大调查力度进行深入调查认定五调查认定结束后提交莆田市基本医疗保险意外伤害认定表至市医保中心或驻院医保服务站第三章调查要点一交通事故类型下的出险人状况调查在调查交通事故类型的意外伤害时需要详细了解出险人的年龄健康状况职业目的地出行目的等信息二车辆性质的调查了解事故涉及的车辆性质如是否为营运车辆等情况以确定责任方和赔偿方式补充内容本补充内容旨在更好地规范医保报销流程保障参保患者的权益提醒广大市民注意自身安全避免意外事故的发生为确保报销流程的顺利进行建议参保患者在遇到意外伤害时尽快与医保中心或驻院医保服务站联系并报案在填写相关审批表时应提供准确的信息对于一些特殊情况下的意外伤害报销申请如精神疾病患者或见义勇为造成的伤害等需要提供相应的证明材料调查人员在进行调查时会严格遵守法律法规保护个人隐私和信息安全同时对事故现场进行勘查搜集相关证据以确保报销决策的公正性和准确性本办法自发布之日起执行附件包括莆田市基本医疗保险意外伤害审批表及其他相关解答材料未尽事宜由市医疗保障管理局负责解释和补充修订。", "好的，以下是修改后的全文：":莆田市医疗保障管理局关于基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理的暂行办法
第一章 总则
为加强基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销管理，保障医保基金的正常安全运行，根据《社会保险法》等相关规定，结合我市实际情况，制定本办法。
第二章 定义及类别
意外伤害定义
本办法所称意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
可报销范围
凡符合以下情况之一的均可在医保报销范围内予以报销：
1、在家庭日常生活、生产劳动过程中受到意外伤害的，如机械致伤、自行摔伤、被动物伤害等。
2、从事餐饮、建筑、装潢、养殖、海上作业等行业的法人或承包者因工作原因受伤且未获得相应赔偿的情况。
3、参与县、乡集体组织的义务工队时意外受伤且无责任单位和责任人的情况。
4、因无法抗拒的自然灾害如台风洪水塌方等致伤
