摘要:本文介绍了现行保险条款中关于既往症的最全面定义集锦。通过对比和分析不同保险产品中既往症的定义,帮助人们理解不同保险条款之间的差异。同时强调,既往症的定义在不同情况下可能存在差异,需要仔细了解和评估。本文旨在为消费者在购买保险时提供有价值的参考和指导。
中国保险行业协会早已意识到重大疾病定义与时俱进的重要性,因此设立了保险行业疾病定义管理办公室,协助中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工作,在2021年新重疾定义颁布时,行业明确了以书面形式确立长效管理机制,以研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况,原则上,每5年会对疾病定义及规范进行全面评估,视评估结果决定是否开展修订工作。
不过,既往症的发展经历了哪些阶段呢?作者曾在之前的文章中描述了保险行业对于既往症已经历的三个认识发展阶段,但既往症的定义之争似乎从未停止。
为了更清晰地理解当前各家保险公司对既往症的定义,我们列举了五家保险公司的六种医疗险产品的现行条款,这些定义各有侧重,但核心都是关注被保险人在合同生效前已患的已知或应该知道的疾病或症状。
哪个保险条款对于既往症的定义被认为是最符合现行监管与法律框架下内涵呢?这涉及到保险行业的专业判断和实际操作。
为什么会出现这么大的差异呢?作者认为这个问题仁者见仁智者见智,在健康险特别是线上渠道中,健康问卷的严格程度直接影响到保险的覆盖范围和用户体验,某些保险公司可能会选择放宽健康问卷的要求,以吸引更多用户投保,这并不意味着他们会放松对理赔端的控制,大多数医疗保险都会有不同程度的既往症免责条款,关键在于保险公司如何运用这些条款来平衡业务风险和用户利益。
对于既往症和逆选择问题,我们提出以下观点:
1、潜在的疾病和症状在爆发并确诊前不应被视为既往症,既往症的爆发、时间、后果等都具有不确定性,符合保险事故的特征。
2、既往症的定义应有清晰客观的标准,如保险合同生效前的医生明确诊断和长期治疗情况等,但对于某些主观判断较多的定义,如以普通人的医学常识来判断,应审慎对待,确保拒赔的依据充分、证据确凿。
3、逆选择判断水平的提高是保险公司两核水平进步的关键,在既往症实践中,应关注临床医学的进展,引入预防性治疗和症状性治疗的客观标准来辅助判断。
4、专业技术应服务于社会的向好发展,尽管我们拥有先进的技术和知识,但应明确我们的行动是否符合道德和法律标准。
作者提到前两天因一个既往症拒赔的案例,客户的爸爸曾坚持要投诉保险公司,经过作者的耐心劝导,客户最终选择了继续承保保险,这反映了理赔边界的复杂性和信息不对称问题,我们每天都在帮助用户解决理赔纠纷,同时也努力维护良好的投诉秩序,让美丽的保险之花一直盛开在用户心中,我们致力于解决这些问题,是为了让保险行业更加公平、透明、和谐,让每一个用户都能感受到保险的温暖和保障。