摘要：商业健康险面临院外药覆盖有限和资金池小的瓶颈。为了突破这些限制，需要探索新的策略。保险公司可以与药品供应商合作，扩大药品覆盖范围；可以通过多元化资金来源，如增加保费收入、投资等，扩大资金池规模。还需要加强产品创新和服务创新，以满足消费者多样化的健康需求，推动商业健康险的持续发展。
近日召开的第七届中国多层次医疗保障体系创新论坛上，中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任王宗凡深入探讨了我国多层次医疗保障体系的逻辑及其面临的挑战，随着近年来商业健康险的发展进入瓶颈期，如何构建一个完善的多层次保障体系，特别是发挥商业健康保险在重特大疾病保障中的作用，成为了业界关注的焦点。
多层次保障体系背后的逻辑在于医疗服务是一个整体过程，无法简单切割，基本医保的功能定位决定了其保障水平，这就需要一个拼盘式的多层次保障体系，必须发挥商业健康保险参与重特大疾病保障的作用，在有统计显示商业健康险支出占卫生总费用比重远低于全球平均水平的情况下，如何推动商业健康险的发展，特别是在支持创新药发展中发挥更大作用，显得尤为重要。
目前，商业健康险与基本医保之间的衔接与协同还存在诸多短板，在支持创新药发展中，基本医保和商业健康险应该各自发挥怎样的角色？这个问题事关医保保障体系的效率和公平性，也深刻影响着医药创新生态。
随着新药研发、上市速度加快，如果没有一个成熟的多元支付体系作为支撑，医药创新的动力及可持续性势必会受到冲击，患者及时获得创新治疗的机会也会遭遇阻碍，王宗凡认为，目前最大的保障短板就是重大疾病保障，他强调，解决患者负担，必须要有一个组合式的解决方案，而有韧性、有弹性的医疗保障制度，商保的参与必不可少。
商业健康险目前对于创新药的覆盖仍然有限，数据显示，尽管商业健康险对创新药的支付总额在增加，但仍只占创新药市场规模的一小部分，商业健康险的保障目前主要聚焦于院内责任，尤其是住院责任，特药赔付金额占比少，无论是门诊还是院外自费药的保障，仍存在较大“空白”。
最核心的问题在于筹资，包括惠民保在内，商业健康险最核心的问题不是支付，而是筹资，如何做大市场份额，是面临的一个巨大挑战，如果资金池不够大，那么无论多么精细的支付策略都无法起到应有的作用。
惠民保也存在赔付率不断攀升的问题，而未出险的健康体则可能因为“没有获得感”而“脱落”，这也可能引起“死亡螺旋”的担忧，对此，业界认为惠民保需要更多的国家顶层设计，明确其运作方向和目标，部分地区制定的高赔付率指标可能会影响产品拓展保障责任和服务范围的空间，因此需要在保障广覆盖和可持续性之间取得平衡。
多层次医疗保障体系面临着诸多挑战和机遇，未来需要在扩大资金来源、优化产品设计、加强与其他医保体系的协同等方面做出更多努力，同时还需要政府、保险公司、医疗机构和患者等多方共同参与和合作以实现医保保障体系的持续优化和完善。
